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                          不良反應報告

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                          患者信息
                          * 患者姓名: *性別: *聯系方式:
                          *出生日期: *年齡: 民族:
                          體重(kg): 身高(cm): 醫療機構:
                          *原患疾?。?/td>
                          既往藥品不良反應:
                          相關重要信息:
                          懷疑藥品信息
                          * 藥品名稱 *批準文號
                          藥品規格 產品批號
                          生產廠家 *用藥原因
                          給藥途徑
                          用法用量
                          (單次劑量、給藥頻次)
                          *開始用藥日期 *結束用藥日期
                          對藥物采取的措施
                          是否存在以下情況
                          (可多選)

                          并用藥品信息
                          藥品名稱 批準文號
                          藥品規格 產品批號
                          用法用量
                          (單次劑量、給藥頻次)
                          開始用藥日期 結束用藥日期
                          不良反應信息
                          * 不良反應名稱 *發生時間
                          結束時間 持續時間
                          *不良反應的結果:
                          停藥或減量后,
                          不良反應是否消失或減輕?
                          再次使用懷疑藥品后
                          是否再次出現同樣不良反應?
                          上述不良事件對患者原疾病的影響
                          嚴重性:
                          *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等)
                          報告者信息
                          *報告人姓名
                          報告者職業
                          *手機號碼
                          *驗證碼 發送驗證碼
                          *為必填信息
                          患者信息
                          * 患者姓名:
                          *性別:
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                          出生日期:
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                          身高(cm):
                          醫療機構:
                          *原患疾?。?
                          既往藥品不良反應:
                          相關重要信息:
                          懷疑藥品信息
                          * 藥品名稱
                          *批準文號
                          藥品規格
                          產品批號
                          生產廠家
                          *用藥原因
                          給藥途徑
                          用法用量(單次劑量、給藥頻次)
                          *開始用藥日期
                          *結束用藥日期
                          對藥物采取的措施
                          是否存在以下情況(可多選)
                          并用藥品信息
                          藥品名稱
                          批準文號
                          藥品規格
                          產品批號
                          用法用量(單次劑量、給藥頻次)
                          開始用藥日期
                          結束用藥日期
                          不良反應信息
                          * 不良反應
                          *發生時間
                          結束時間
                          持續時間
                          *不良反應的結果:
                          停藥或減量后,不良反應是否消失或減輕?
                          再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應?
                          上述不良事件對患者原疾病的影響
                          嚴重性:
                          *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良反應的關系等)
                          報告者信息
                          *報告人姓名
                          報告者職業
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